주말(휴일) 및 야간 연구실 사용신청서

건 물 명								호 실
사용목적											사용인원			명
사용일시		20 년 월 일 / 시 ~ 20 년 월 일 / 시
지도교수 (안전관리책임자)		(인)						연락처
신 청 자 (대표학생)		학 과						학 번
		이 름		(인)				연락처
서 약		- 연구실 안전수칙(연구실 안전관리 규정 제19조)을 준수할 것이며 이를 어길 시 압수 및 규정 위반으로 내려지는 학교의 처분조치(손해배상, 사용금지, 장학금 제한 등)에 대하여 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. - 위 호실에서 일어난 제반 문제들에 대하여 책임질 것을 서약합니다.
					추가 사용자 명단					※반드시 본인 서명 할 것
№	학번		성명			본인확인	№		학번			성명	본인확인
1							16
2							17
3							18
4							19
5							20
6							21
7							22
8							23
9							24
10							25
11							26
12							27
13							28
14							29
15							30

20    년       월       일

결재	연구실안전환경관리자	시설관리과장

	안양대학교 총무처 시설관리과